Surat Keterangan Kelahiran

Surat Keterangan Lahir atau Surat Keterangan Kelahiran adalah Surat Keterangan yang menerangkan Kelahiran anak, surat keterangan ini biasanya di keluarkan oleh isntansi Kesehatan seperti Rumah Sakit/Dokter, Puskesmas, Poskesdes, Posyandu dan Rumah Bersalin.

Bagi sobat sahabat desa berbagi yang memerlukan contoh format dalam bentuk doc (Word) silahkan download dokumnen suket di bawah ini :

CONTOH SURAT PERUBAHAN PEKERJAAN DARI DESA

SURAT KETERANGAN

Nomor : 670/

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Taufik, ST

Jabatan : Keuchik


dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Agus Rinaldi

NIK : 1111051301960001

Tempat Tanggal Lahir : Matamamplam, 13-01-1996

Alamat : Dsn. Bale Seutui Gampong Matamamplam Kec. Peusangan Kab. Bireuen


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pekerjaan saya di KK dan KTP yaitu Wiraswasta adalah salah, Pekerjaan saya yang benar adalah Petani/Pekebun.

Demikian surat pernyataan ini di buat dan dengan sebenar-benarnya. data yang di laporkan dan sampaikan semua adalah benar dan tidak ada kepalsuan data. Apabila yang di sampaikan, laporkan dan nyatakan tidak benar / palsu maka saya bersedia dikenai sanksi pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan dokumen yang diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Matamamplam, 13 September 2022

Keuchik Gampong



TAUFIK, ST

Download Format Surat Disini :

Contoh Surat Keterangan Beda Nama

PERSYARATAN PENGAJUAN KETERANGAN SATU ORANG YANG SAMA/KETERANGAN BEDA NAMA /REGISTRASI KELURAHAN PADA SURAT PERNYATAAN SATU ORANG YANG SAMA

1. Fotocopy dan asli KTP-el serta KK masing-masing 1 (satu) lembar
2. Fotocopy atau legalisier dokumen-dokumen resmi sebagai dasar pendukung
3. Bersangkutan membuat surat pernyataan atau keterangan pelaporan satu orang yang sama/beda nama
4. Surat Pengantar dari Desa/Gampong

Download File Dibawah ini :

Contoh Surat Pejanjian Damai Suami-Isteri

Matamamplam, 26 Maret 2022

Perihal : Surat Pejanjian Damai Suami-Isteri



Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Pihak Pertama (Pihak Suami)

Nama                     : ZULFAHMI

Tgl. Lahir/Umur     : Kirang Krueng, 28-08-1981

Pekerjaan               : WIraswasta

Alamat                   : Ds Bale Seutui Gampong Matamamplam Kec. Peusangan

Pihak Kedua (Pihak Isteri)

Nama                     : MAIZAL FITRI

Tgl.Lahir/Umur       : Alue Buya, 09-06-1986

Pekerjaan               : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat                   : Ds. Bale Seutui Gampong Matamamplam Kec. Peusangan

Sehubungan dengan telah terjadinya selisih paham pada beberapa hari yang lalu, maka pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Enam Tahun Dua Ribu dua Puluh Dua kami sepakat untuk berdamai. Sesuai dengan hasil kesepakatan dan aturan yang telah kami sepakati bersama dihadapan forum Majelis Lembaga Adat Gampong Matamamplam antara lain :

a. Pihak Suami Terhadap Isteri

• Tidak mengulangi perbuatan yang menyebabkan menyakiti hati isteri seperti mengeluarkan kata-kata kasar dan lainnya yang dianggap dapat mempengaruhi keharmonisan rumah tangga.
• Bertindak adil dan bijaksana dalam rumah tangga dengan semua anggota keluarga dan harus mampu menciptakan keluarga yang harmonis yang dapat memenuhi kebutuhan keluarga / bekerja rajin sesuai dengan keterampilan dan kemampuan suami.
• Berusaha menjadi imam yang baik bagi isteri dan anak-anak dalam mengarungi bahtera rumah tangga.

b. Pihak Isteri terhadap suami

• Berlaku jujur, sopan, dan bijaksana dalam hal mengurus rumah tangga
• Memberitahukan kepada suami menyangkut waktu dalam bekerja atau hal-hal lain yang dapat merusak hubungan dalam rumah tangga.

Gampong Matamamplam, 26 Maret 2022

Pihak Kedua         Pihak Pertama

     M

MAIZAL FITRI                         ZULFAHMI

UNTUK LEBIH LENGKAP DOWNLOAD SURAT DI BAWAH INI :

SURAT KETERANGAN PERNAH DI DAMAIKAN

SURAT KETERANGAN

No :       /2043 /SK /II /2020

Keuchik Gampong Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                     : HERIZAL
Jenis Kelamin          : LAKI-LAKI
Tampat/Tgl. Lahir    : MATAMAMPLAM, 12-11-1986
Pekerjaan                : BURUH HARIAN LEPAS
Kewarganegaraan    : WNI
Alamat                     : DUSUN KULAM DESA MATAMAMPLAM KEC. PEUSANGAN KAB.                  BIREUEN NAD
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama :

Nama                     : IDAWATI
Jenis Kelamin         : PEREMPUAN
Tampat/Tgl. Lahir   : BIREUEN, 05-06-1986
Pekerjaan               : IRT
Kewarganegaraan   : WNI
Alamat                    : DUSUN ULE TUTU DESA SUAK KEC. PEUSANGAN SELATAN KAB. BIREUEN NAD
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Kedua belah pihak baik pihak pertama dan pihak kedua sudah pernah di damaikan di desa Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, tapi tidak terlaksana karena kedua belah pihak tidak menemui kesepakatan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Matamamplam, 12 Februari 2020
Keuchik Gampong Matamamplam



TAUFIK, ST

CONTOH SURAT KETERANGAN MEDIASI

SURAT KETERANGAN MEDIASI

Nomor :        / 2043 / SK / VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Mata Mamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen :
            Nama         : Taufik, ST
            Jabatan       : Keuchik Gampong

Sehubungan dengan permasalahan Rumah Tangga antara suami istri atas nama Muhammad Adnan Yunus dan Helmiana, kami perangkat desa Mata Mamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen sudah melakukan Mediasi pada hari Senin tanggal 26 Juli 2021 pukul 21.00 WIB, tapi tidak ada titik temu sehingga kami perangkat desa Mata Mamplam menyerahkan masalah ini ke jalur yang berwenang.

Demikian Surat Keterangan Mediasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Matamamplam, 27 Juli 2021

Keuchik Gampong

TAUFIK, ST

Contoh Surat Permohonan didata pada DTKS

Perihal : Permohonan didata pada DTKS

                                                                                    Matamamplam, 25 Juli 2022
                                                                                    Kepada Yth,
                                                                                    Kepala Dinas Sosial Kabupaten Bireuen

                                                                                    Di - 

                                                                                            Bireuen

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama         :

NIK                 :

Tempat/tgl.lahir :

Jenis Kelamin :

Status         :

Pekerjaan     :

Agama         :

Nama         :

NIK                 :

Tempat/tgl.lahir :

Jenis Kelamin :

Status         :

Pekerjaan     :

Agama         :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Sosial Kabupaten Bireuen, agar dapat kiranya memasukkan data keluarga kami dalam data Terpadu Kesehjateraan Sosial (DTKS) atas nama yang tersebut diatas, karena kami adalah keluarga kurang mampu di gampong Matamamplam.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan keterangan administrasi sebagai berikut :

1. Surat Permohonan

2. Surat keterangan Kurang Mampu dari Keuchik

3. Rekomendasi Keuchik

4. Rekomendasi Camat

5. Foto Copy KTP

6. Foto Copy KK

Demikian Surat Permohonan ini saya ajukan dengan harapan terkabul hendaknya, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

                                                                                                    Matamamplam, 22 Juli 2022

                                        Keuchik Gampong Matamamplam

                                        TAUFIK, ST

DOWNLOAD DISINI REKOM KEUCHIK

DOWNLOAD FILE SURAT DISINI

CONTOH SURAT KETERANGAN HIBAH DARI DESA

 

SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                 : Eva Aulia

Tempat/Tanggal lahir : Matamamplam, 22 September 1983

No. NIK                 : 1111056209830002

Pekerjaan                 : Guru

Alamat                 : Dsn. Kulam Gp. Matamamplam

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : Agustiani

Tempat/Tanggal lahir : Lhokseumawe, 20 Agustus 1985

No. NIK : 1111056008850005

Pekerjaan         : Guru

Alamat : Dsn. Kulam Gp. Matamamplam

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama menghibahkan sebidang Tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah/bangunan 555 M² yang berlokasi di Dusun Kulam Gampong Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara berbatasan dengan Kebun Kelapa Ibrahim Sabil 19,9 M

Sebelah Selatan berbatasan dengan Kebun Hasan Umar 18 M

Sebelah Timur berbatasan dengan Parit Jalan 14,80 M

Sebelah Barat berbatasan dengan Kebun Agustiani 14.5 M

Demikian Surat Keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan saksi-saksi yang cukup.

Penerima Hibah (Pihak Ke-II)

AGUSTIANI Matamamplam, 18 Maret 2020

Pemberi Hibah (Pihak Ke-I)

AGUSTIANI                         EVA AULIA

Saksi-saksi :

1. Jafar Abu ..........................

2. Afdhal Rizka ..........................

3. Elly Fitriana ..........................

4. Ibrahim Ali ..........................

Mengetahui,

                Keuchik Gampong Matamamplam

                        TAUFIK, ST

DOWNLOAD DISINI (WORD)

CONTOH SURAT PERCEPATAN NIKAH DIBAWAH 10 HARI

Nomor : 873.5/             Matamamplam, 20 Desember 2021

Lampiran : 1 (satu) Eks             Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Untuk Mempercepatan             Bapak Camat 

  Pelaksanaan Akad Nikah             Kecamatan Peusangan

                    di-

                         Matangglumpangdua

Keuchik Gampong Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dengan ini memohon kepada Bapak untuk mempercepat Akad Nikah atas : 

1. Nama : ..................

        Nik         : ..................

        Tempat/Tgl. Lahir : ..................

        Jenis Kelamin : ..................

        Agama : ..................

        Alamat : ..................

2. Nama : ..................

        Nik         : ..................

        Tempat/Tgl. Lahir : ..................

        Jenis Kelamin : ..................

        Agama : ..................

        Alamat : ..................

Adapun rencana pernikahan tersebut akan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 30 Desember 2021.

Demikian permohonan ini kami ajukan dengan harapan semoga terkabul hendaknya, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

                                                                                            Keuchik Gampong,

                                                                                            ..................

DOWNLOAD FORMAT SURAT DISINI (WORD)

CONTOH SURAT REKOMENDASI USULAN DTKS DARI DESA

SURAT KETERANGAN

Nomor : / 2043 / SK / VII/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama         : Suarni

Tempat/Tanggal Lahir : Matamamplam, 01-07-1959

Jenis Kelamin         : Perempuan

Agama         : Islam

Pekerjaan                 : Mengurus Rumah Tangga

Alamat         : Dusun Kulam Gampong Matamamplam Kecamatan Peusangan                                                                        Kabupaten Bireuen

Bahwa benar warga tersebut di atas berdasarkan data dan kenyataan yang sebenarnya dalam keluarganya adalah tergolong  dari warga kurang mampu/miskin.

Maka di buatkanlah surat keterangan ini sebagai syarat untuk masuk Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS).

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

 

Matamamplam, 01 Juli 2022

     Keuchik Gampong Matamamplam

  

     TAUFIK, ST

DOWNLOAD FORMAT SURAT DISINI (WORD)

CONTOH SURAT PENGUNDURAN DIRI DARI DESA

Inilah contoh surat pengunduran diri dari jabatan sebagai perangkat desa yang dapat digunakan sebagai referensimu:

Dengan Hormat,

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama                                          :    M. Yunus, S.Pd

Tempat/Tanggal Lahir             :    Suka Mulia, 06-04-1971

Jabatan                                       :    Keurani Cut Urusan Keuangan           

Alamat                                      :    Dsn. Bale Seutui Gampong Matamamplam Kec. Peusangan Kab.                                                            Bireuen

  

Bersama ini saya selaku Keurani Cut Urusan Keuangan Gampong Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen mengajukan permohonan untuk mengundurkan diri dari Keurani Cut Urusan Keuangan masa bakti 2016-2021 dikarenakan saya ingin fokus mengajar di sekolah tempat saya bekerja.

Saya pribadi memohon maaf atas segala kesalahan yang mungkin saya perbuat selama menjadi Keurani Cut Urusan Keuangan. Saya juga menyampaikan terima kasih atas semua dukungan yan diberikan selama menjadi Keurani Cut Urusan Keuangan.

Demikian surat pengunduran ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

 

 

Hormat Saya,

Pemohon

 

 

 

M. YUNUS, S.Pd

 

Tembusan :

1.      Tuha Peut Gampong Matamamplam

2.     Arsip

DOWNLOAD FORMAT SURAT DISINI (WORD)

CONTOH SURAT PERNYATAAN JEJAKA DARI DESA

 SURAT PERNYATAAN JEJAKA

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                             :  ADITYA FARHAN

Nik                                 :  111051902990001

Tempat / Tanggal Lahir :  Matamamplam, 19-02-1999

Jenis Kelamin                :  Laki-Laki

Pekerjaan                       :  Pelajar/Mahasiswa

Agama                            :  Islam

Alamat                           :  Dusun Bale Seutui Gampong                                                                    Matamamplam, Kecamatan                                                                        Peusangan Kabupaten Bireuen

 

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong  Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dan ianya yang tersebut diatas Masih jejaka.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Matamamplam, 14 Juni 2022

materai 10.000Yang Buat Pernyataan

 

 

                                                                             ADITYA FARHAN

Saksi I :                                                                            Saksi II :

Imum Gampong                                                                Kadus

Tgk. M. Nasir                                                                    Husnen

Mengetahui :

Keuchik Gampong Matamamplam

TAUFIK

DOWNLOAD FORMAT SURAT DISINI (WORD)

CONTOH SURAT KUASA DARI DESA

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                              : Fauzi

Pekerjaan                        : Pelajar/Mahsiswa

No. NIK                         : 111105070920001

Alamat                            : Dusun Kulam Gampong Matamamplam Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Memberi kuasa kepada:

Nama                              : Zuhra

Pekerjaan                         : Pelajar/Mahasiswa

No. NIK                          : 1111054707970002

Alamat                             : Dusun Kulam Gampong Matamamplam Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Untuk mengambil uang di Kantor Pos dengan alamat kantor cabang di Jalan Medan Banda Aceh Matang Glumpang Dua.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Matamamplam, 04 Maret 2021

Penerima Kuasa                      Pemberi Kuasa




(Zuhra)                                  Fauzi

                                                                        

Mengetahui :

Keuchik Gampong Matamamplam

TAUFIK, ST

DOWNLOAD FORMAT SURAT DISINI (WORD)

CONTOH SURAT KETERANGAN FARAID DAMAI DARI DESA

 

SURAT KETERANGAN FARAID DAMAI

Keluarga Almarhum Syarifuddin

 

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum  Syarifuddin sebagai berikut:

1.      Nama                               : Nuriah binti Ibrahim

Tempat/Tgl Lahir         : Matamamplam, 01-07-1953

Jenis Kelamin                 : Perempuan

Nik                                   : 1111054107530002

Status Perkawinan        : Janda Cerai Mati

Alamat                            : Dusun Kulam Gampong Matamamplam Kec. Peusangan      Kab. Bireuen

Hubungan Keluarga    : Isteri Alm. Syarifuddin

 

2.      Nama                               : Idawati

Tempat/Tgl Lahir         : Matamamplam, 10-07-1978

Jenis Kelamin                 : Perempuan

Nik                                   : 1111055007780001

Status Perkawinan        : Kawin

Alamat                            : Dusun Kulam Gampong Matamamplam Kec. Peusangan                                                           Kab. Bireuen

Hubungan Keluarga    : Anak Kandung Alm. Syarifuddin

 

3.      Nama                               : Romizal

Tempat/Tgl Lahir         : Matamamplam, 01-01-1979

Jenis Kelamin                 : Laki-laki

Nik                                   : 1111050101790008

Status Perkawinan        : Belum Kawin

Alamat                            : Dusun Kulam Gampong Matamamplam Kec. Peusangan                                                           Kab. Bireuen

Hubungan Keluarga    : Anak Kandung Alm. Syarifuddin

 

4.      Nama                               : Zulfikar

Tempat/Tgl Lahir         : Matamamplam, 10-11-1980

Jenis Kelamin                 : Laki-laki

Nik                                   : 1111050110800001

Status Perkawinan        : Kawin

Alamat                            : Dusun Reuleung Manyang Desa Lhok Mane Kec. Simpang                                                        Mamplam Kab. Bireuen

Hubungan Keluarga    : Anak Kandung Alm. Syarifuddin

 

5.      Nama                               : Herizal

Tempat/Tgl Lahir         : Matamamplam, 12-11-1986

Jenis Kelamin                 : Laki-Laki

Nik                                   : 1111051211860001

Status Perkawinan        : Kawin

Alamat                            : Dusun Cot Kumbang Desa Tanjong Bungong Kec. Jeunib                                                           Kab. Bireuen

Hubungan Keluarga    : Anak Kandung Alm. Syarifuddin

 

6.      Nama                               : Diana

Tempat/Tgl Lahir         : Matamamplam, 10-10-1985

Jenis Kelamin                 : Perempuan

Nik                                   : 1111055010850002

Status Perkawinan        : Kawin

Alamat                            : Desa Ceurih Kec. Ulee kareng Kota Banda Aceh

Hubungan Keluarga    : Anak Kandung Alm. Syarifuddin

 

7.      Nama                               : Safrina

Tempat/Tgl Lahir         : Matamamplam, 10-11-1992

Jenis Kelamin                 : Perempuan

Nik                                   : 1111055211920002

Status Perkawinan        : Kawin

Alamat                            : Desa Jangka Ketapang Kec. Jangka Kab. Bireuen

Hubungan Keluarga    : Anak Kandung Alm. Syarifuddin

 

Kami yang tersebut namanya diatas, para Ahli Waris dari Almarhum Syarifuddin, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Syarifuddin meninggalkan harta warisan berupa 1 (satu) Petak tanah dan rumah yang terletak di Dusun Kulam Gampong Matamamplam dengan batas dan ukuran sebagai berikut:

Utara                   :  Berbatas dengan Tanah Abdullah Cut Amad

Selatan                :  Berbatas dengan Ateung Lung.

Timur                 :  Berbatas dengan Tanah Wardani.

Barat                   :  Berbatas dengan Tanah Azhari.

Luas                    :  950 Meter

 

Selanjutnya kami Ahli Waris dari Almarhum Syarifuddin sepakat tanah dan rumah tersebut diatas di harga Rp. 124.000.000,- (Seratus Dua Puluh Empat Juta Rupiah).

Kami Ahli Waris Almarhum Syarifuddin mengaku dengan sesungguhnya telah memfaraidkan harta peninggalan Almarhum dan kami telah menerima dengan ikhlas secara perdamaian kekeluargaan harta peninggalan Almarhum tersebut.   

Adapun harta yang diterima masing-masing ahli waris Almarhum Syarifuddin adalah sebagai berikut:

1.      Nuriah Binti Ibrahim menerima harta warisan peninggalan  Almarhum Syarifuddin Sebesar Rp. 15.500.000,- (Lima Belas Juta Lima Ratus Rupiah)

         

2.      Idawati menerima harta warisan peninggalan  Almarhum Syarifuddin Sebesar Rp. 12.055.000,- (Dua Belas Juta Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)

     

3.      Romizal menerima harta warisan peninggalan  Almarhum Syarifuddin Sebesar Rp. 24.110.000,- (Dua Puluh Empat Juta Seratus Sepuluh Ribu Rupiah) 

   

4.      Zulfikar menerima harta warisan peninggalan  Almarhum Syarifuddin Sebesar Rp. 24.110.000,- (Dua Puluh Empat Juta Seratus Sepuluh Ribu Rupiah)

 

5.      Herizal menerima harta warisan peninggalan  Almarhum Syarifuddin Sebesar Rp. 24.110.000,- (Dua Puluh Empat Juta Seratus Sepuluh Ribu Rupiah)

6.      Diana menerima harta warisan peninggalan  Almarhum Syarifuddin Sebesar Rp. 12.055.000,- (Dua Belas Juta Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)

              

7.      Safrina menerima harta warisan peninggalan  Almarhum Syarifuddin Sebesar Rp. 12.055.000,- (Dua Belas Juta Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)

 

    

Demikian Surat Keterangan Faraid Damai ini kami perbuat secara kekeluargaan semoga tidak terjadi persengketaan dan dakwa-dakwi dikemudian hari, dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

 

Matamamplam, 11 Maret 2021

 

Para Ahli Waris Almarhum Syarifuddin

 

1.   Nuriah Binti Ibrahim                  (                                         )

 

 

2.   Idawati Binti Syarifuddin          (                                         )

 

 

3.   Romizal Bin Syarifuddin            (                                         )

 

 

4.   Zulfikar Bin Syarifuddin            (                                         )

 

 

5.   Herizal Bin Syarifuddin             (                                         )

 

 

6.   Diana Binti Syarifuddin             (                                         )

 

 

7.   Safrina Binti Syarifuddin           (                                         )

 

 

 

 

SAKSI - SAKSI

1.      Tgk. Mhd. Roum                   (                                 )

Kasi Keistimewaan

2.      Tgk. M. Nasir                         (                                 )

Imum Gampong

3.      Mirza Maladi                         (                                 )

Sekretaris Desa

4.      Jafar Abu                                 (                                 )

Kadus Kulam           

 

 

Disaksikan dan dibenarkan oleh

Keuchiek Matamamplam

 

 

Taufik, ST

DOWNLOAD FORMAT SURAT DISINI (WORD)