CONTOH SURAT KETERANGAN MEDIASI

SURAT KETERANGAN MEDIASI

Nomor :        / 2043 / SK / VII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Mata Mamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen :
            Nama         : Taufik, ST
            Jabatan       : Keuchik Gampong

Sehubungan dengan permasalahan Rumah Tangga antara suami istri atas nama Muhammad Adnan Yunus dan Helmiana, kami perangkat desa Mata Mamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen sudah melakukan Mediasi pada hari Senin tanggal 26 Juli 2021 pukul 21.00 WIB, tapi tidak ada titik temu sehingga kami perangkat desa Mata Mamplam menyerahkan masalah ini ke jalur yang berwenang.

Demikian Surat Keterangan Mediasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Matamamplam, 27 Juli 2021

Keuchik Gampong

TAUFIK, ST