Wednesday, 31 August 2022

FORMULIR F-1.01 ATAU FORMULIR BIODATA PENDUDUK



Merupakan formulir yang digunakan sebagai persyaratan pendaftaran penduduk untuk pencatatan biodata WNI. Formulir ini diisi oleh pemohon sesuai dengan jumlah anggota keluarga yang terdaftar dalam 1 kartu keluarga.

Download F1.01 di bawah ini (Excel) :



Download F1.01 di bawah ini (PDF) :




Contoh Draft SK Karang Taruna






Latar Belakang
  1. bahwa dalam rangka meningkatkan peran serta masyarakat dalam berpartisipasi di bidang pembinaan generasi muda di tingkat desa, perlu adanya suatu organisasi kepemudaan pada tingkat desa;
  2. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas hidup generasi muda serta memberikan pembinaan kepada generasi muda, perlu Menetapkan dan membentuk Kepengurusan Karang Taruna;
  3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, maka perlu menetapkan keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Pengurus Karang Taruna

Landasan Hukum
  1. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang–undang Nomor 12 Tahun 2008;
  2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan mulai berlakunya Undang – undang Tahun 1950 Nomor 12, 13, 14, 15;
  3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
  4. Permensos Nomor 77 Tahun 2010 tentang Pedoman Dasar Karang Taruna;
  5. Permendagri Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pedoman Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
  6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 18 Tahun 2018 tentang Lembaga Kemasyarakatan dan Lembaga Adat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 569);

Keputusan

Diktum Keterangan

KESATU
  • Mengukuhkan Pengurus Karang Taruna Desa, dengan Daftar Nama sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA 
  • Masa bakti Pengurus selama 3 (tiga) tahun dimulai dari tanggal terbitnya keputusan ini.

KETIGA
  • Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Berikut admin bagikan draft format Surat Keputusan (SK) Kepala Desa Tentang Karang Taruna yang bisa Anda download secara gratis dalam blog ini :


Monday, 29 August 2022

Contoh Surat Pejanjian Damai Suami-Isteri







Matamamplam, 26 Maret 2022

Perihal : Surat Pejanjian Damai Suami-Isteri



Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Pihak Pertama (Pihak Suami)

Nama                     : ZULFAHMI

Tgl. Lahir/Umur     : Kirang Krueng, 28-08-1981

Pekerjaan               : WIraswasta

Alamat                   : Ds Bale Seutui Gampong Matamamplam Kec. Peusangan


Pihak Kedua (Pihak Isteri)

Nama                     : MAIZAL FITRI

Tgl.Lahir/Umur       : Alue Buya, 09-06-1986

Pekerjaan               : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat                   : Ds. Bale Seutui Gampong Matamamplam Kec. Peusangan

Sehubungan dengan telah terjadinya selisih paham pada beberapa hari yang lalu, maka pada hari ini Sabtu Tanggal Dua Puluh Enam Tahun Dua Ribu dua Puluh Dua kami sepakat untuk berdamai. Sesuai dengan hasil kesepakatan dan aturan yang telah kami sepakati bersama dihadapan forum Majelis Lembaga Adat Gampong Matamamplam antara lain :

a. Pihak Suami Terhadap Isteri
  • Tidak mengulangi perbuatan yang menyebabkan menyakiti hati isteri seperti mengeluarkan kata-kata kasar dan lainnya yang dianggap dapat mempengaruhi keharmonisan rumah tangga.
  • Bertindak adil dan bijaksana dalam rumah tangga dengan semua anggota keluarga dan harus mampu menciptakan keluarga yang harmonis yang dapat memenuhi kebutuhan keluarga / bekerja rajin sesuai dengan keterampilan dan kemampuan suami.
  • Berusaha menjadi imam yang baik bagi isteri dan anak-anak dalam mengarungi bahtera rumah tangga.
b. Pihak Isteri terhadap suami
  • Berlaku jujur, sopan, dan bijaksana dalam hal mengurus rumah tangga
  • Memberitahukan kepada suami menyangkut waktu dalam bekerja atau hal-hal lain yang dapat merusak hubungan dalam rumah tangga.

Gampong Matamamplam, 26 Maret 2022


Pihak Kedua         Pihak Pertama


     M


MAIZAL FITRI                         ZULFAHMI




UNTUK LEBIH LENGKAP DOWNLOAD SURAT DI BAWAH INI :



CONTOH SK TP PKK TERBARU SESUAI PERMENDAGRI




Konsideran SK TP.PKK Desa Terbaru

Admin pernah melihat SK TP PKK dari beberapa desa, ternyata dalam pembuatan SK TP PKK tersebut masih banyak dalam Konsideran yang memakai dasar/landasan hukum yang sudah lama (bukan dasar hukum yang baru), bahkan ada yang memakai dasar hukum yang sudah tidak berlaku lagi

Konsideran adalah merupakan dasar/landasan hukum dalam penerbitan/pembuatan berbagai surat, peraturan, keputusan atau yang bersifat produk hukum dari pemerintah desa

Banyak sekali contoh-contoh SK TP PKK Desa , sobat bisa browsing di berbagai blog dan website atau mungkin dari sumber lain itu boleh-boleh saja, tetapi sobat harus mengetahui kapan contoh SK tersebut di buat/diposting

Sobat sah-sah saja jika melakukan revisi/perubahan atas contoh SK tersebut agar sesuai dengan keadaan kapan sobat membuat SK TP PKK

Dan boleh admin katakan penyesuaian konsideran itu wajib hukumnya, agar SK TP PKK yang kita buat mempunyai kekuatan hukum yang tepat/sesuai ( tidak cacat hukum )

Dan perlu diingat dalam pembuatan SK TP PKK perlu mencantumkan tugas dan fungsi dari TP PKK itu sendiri

Masa berlakunya SK TP PKK sesuai Permendagri adalah selama 6 tahun (terhitung sejak tanggal ditetapkan), SK TP PKK dibuat dan ditetapkan selang beberapa hari setelah pelantikan Kepala Desa terpilih

Begitu pula dalam pembuatan lampiran SK TP PKK, Susunan Kepengurusan Tim Penggerak Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga, masih banyak yang menggunakan susunan jabatan yang belum sesuai dengan Permendagri.

Berikut admin akan memberikan Contoh SK TP.PKK Desa Terbaru Format Word :



Monday, 15 August 2022

CONTOH SK PELAKSANA PENGELOLAAN KEUANGAN GAMPONG (PPKG)





KEUCHIK GAMPONG MATAMAMPLAM

KECAMATAN PEUSANGAN

KABUPATEN BIREUEN

KEPUTUSAN KEUCHIK GAMPONG MATAMAMPLAM

NOMOR      TAHUN 2022

TENTANG

PENETAPAN PELAKSANA PENGELOLA KEUANGAN GAMPONG

TAHUN ANGGARAN 2022

KEUCHIK GAMPONG MATAMAMPLAM




KEUCHIK GAMPONG MATAMAMPLAM,

Menimbang :
  1. bahwa guna menunjang penyelenggaraan Pemerintahan Gampong Matamamplam perlu dibantu oleh Pelaksana Pengelola Keuangan Desa dalam rangka kegiatan pengelolaan keuangan Gampong Matamamplam yang baik dan akuntabel.
  2. sebagaimana huruf a diatas, maka perlu dibuat Keputusan Keuchik Gampong Matamamplam tentang Penetapan Pelaksana Pengelola Keuangan Gampong( PPKG ) Matamamplam,
Mengingat :
  1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan Undang-undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Inodonesia Tahun 1956 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 1091) sebagai Undang-Undang (Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
  2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
  3. Undang-undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administasi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoensia Nomor 5601);
  4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539); sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
  5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapapatan Belanja Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 168 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5558) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5864);
  6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan diDesa;
  7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
  8. Peraturan Bupati Bireuen Nomor 02 Tahun 2022 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Gampong, Penghasilan Tetap Keuchik dan Perangkat Gampong, Hak Keuangan Tuha Peuet dan Lembaga Kemasyarakatan Gampong Serta Perjalanan Dinas dilingkungan Pemerintah Gampong;
  9. Qanun Gampong Matamamplam Nomor 01 Tahun 2022 Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Gampong (RPJMG);
  10. Qanun Gampong Matamamplam Nomor 02 Tahun 2022 Tentang Rencana Kerja Pemerintah Gampong (RKP-G) Tahun 2022;

Memperhatikan  :
  1. Berita Acara Hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Musrenbang) Gampong Matamamplam Tanggal 18 November 2021.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
  1. Mengangkat nama-nama yang terlampir dalam Keputusan ini sebagai Pelaksana Pengelola Keuangan Gampong Tahun 2022.
  2. Tugas dan Tanggungjawab Pelaksana Pengelola Keuangan Gampong (PPKG) terlampir.
  3. Masa tugas Pelaksana Pengelola Keuangan Gampong terhitung sejak ditetapkannya Keputusan Keuchik Gampong Matamamplam ini hingga Tahun Anggaran 2022 berakhir.
  4. Segala biaya yang timbul akibat dari pelaksanaan kegiatan PPKG tersebut dibebankan kedalam APBG Tahun Anggaran 2022.
  5. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ada perubahan dikemudian hari akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Matamamplam
Pada Tanggal : 06 Januari 2022
Keuchik Gampong Matamamplam,




TAUFIK


Selengkapnya Download File Dibawah ini :


CONTOH FORMULIR AKTE KEMATIAN F2.01





Syarat Penerbitan Akta Kematian
  1. Mengisi F2-01
  2. Surat kematian (Visum) dari Dokter/kepala Desa
  3. Foto Copy KTP Saksi 2 Orang
  4. KTP dan KK Asli
  5. SKTT yang bersangkutan bagi Warga Negara Asing dengan status tinggal terbatas
  6. Dokumen Imigrasi yang bersangkutan bagi orang asing dengan izin singgah atau Visa Kunjungan
DOWNLOAD FORMULIR DIBAWAH (EXCEL) :


DOWNLOAD FORMULIR DIBAWAH (PDF) :



Thursday, 4 August 2022

SURAT KETERANGAN PERNAH DI DAMAIKAN





SURAT KETERANGAN
No :       /2043 /SK /II /2020


Keuchik Gampong Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                     : HERIZAL
Jenis Kelamin          : LAKI-LAKI
Tampat/Tgl. Lahir    : MATAMAMPLAM, 12-11-1986
Pekerjaan                : BURUH HARIAN LEPAS
Kewarganegaraan    : WNI
Alamat                     : DUSUN KULAM DESA MATAMAMPLAM KEC. PEUSANGAN KAB.                  BIREUEN NAD
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama :

Nama                     : IDAWATI
Jenis Kelamin         : PEREMPUAN
Tampat/Tgl. Lahir   : BIREUEN, 05-06-1986
Pekerjaan               : IRT
Kewarganegaraan   : WNI
Alamat                    : DUSUN ULE TUTU DESA SUAK KEC. PEUSANGAN SELATAN KAB. BIREUEN NAD
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.


Kedua belah pihak baik pihak pertama dan pihak kedua sudah pernah di damaikan di desa Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen, tapi tidak terlaksana karena kedua belah pihak tidak menemui kesepakatan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Matamamplam, 12 Februari 2020
Keuchik Gampong Matamamplam



TAUFIK, ST





CONTOH SURAT KETERANGAN MEDIASI




SURAT KETERANGAN MEDIASI
Nomor :        / 2043 / SK / VII / 2021


Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong Mata Mamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen :
            Nama         : Taufik, ST
            Jabatan       : Keuchik Gampong

Sehubungan dengan permasalahan Rumah Tangga antara suami istri atas nama Muhammad Adnan Yunus dan Helmiana, kami perangkat desa Mata Mamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen sudah melakukan Mediasi pada hari Senin tanggal 26 Juli 2021 pukul 21.00 WIB, tapi tidak ada titik temu sehingga kami perangkat desa Mata Mamplam menyerahkan masalah ini ke jalur yang berwenang.


Demikian Surat Keterangan Mediasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.


Matamamplam, 27 Juli 2021
Keuchik Gampong


TAUFIK, ST



CONTOH PROPOSAL BANTUAN KURSI RODA KE DINAS SOSIAL

CONTOH PROPOSAL BANTUAN KURSI RODA KE DINAS SOSIAL Di sini, Anda bisa download file Proposal Permohonan Kursi Roda dalam format Word (doc) s...