CONTOH SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI DARI DESA

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor :          / 2043 / SKBD / XI / 2020

Keuchik Gampong Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

    Nama                         : Baihaqi

    Nik                            : 1111051210880002

    Temapt/Tgl. Lahir       : Matamamplam, 12 Oktober 1988

    Jenis Kelamin             : Laki-laki

    Status                        : Belum Kawin

    Pekerjaan                  : Pelajar/Mahasiswa

    Agama                       : Islam

    Alamat                       : Dusun Muda Intan Desa Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen

Benar yang namanya tersebut di atas adalah Penduduk Gampong Matamamplam Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh, sesuai menurut pengamatan kami yang bersangkutan hingga saat ini sebagai berikut :

1. Berlaku baik.
2. Tidak terlibat organisasi terlarang lainnya yang bertentangan dengan pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.
3. Tidak pernah tersangkutan dalam perkara pidana dan tindakan kriminal.

Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan Pembuatan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.



                                                                                                            Matamamplam, 22 Desember 2020

                                                                                                            Keuchik Gampong



                                                                                                            TAUFIK, ST

UNDUH FORMAT SURAT BERSIH DIRI DISINI